Avant d’introduire un nouveau tarif, les parties impliquées doivent savoir quels volumes le nouveau tarif engendrera comparativement au tarif actuel. Pour établir une estimation du volume attendu avec le nouveau tarif, on a procédé à un transcodage.

Cela permet de simuler à quel volume il faut s’attendre dans le TARDOC dans les conditions suivantes. Pour cela, chaque position tarifaire du tarif actuel (TARMED 01.09.00_BR) et chaque position tarifaire du nouveau tarif (« TARDOC ») est mise en relation dans le tableau de transcodage.

Sur la base des données de SASIS pour l’année 2019, le volume global de points tarifaires TARMED se situe à 11,5 milliards (sans la psychiatrie déléguée). Le volume attendu en 2019 sur la base du transcodage selon TARDOC se situe à 21,93 % au-dessus du volume Tarmed de 2019 (sans la psychiatrie déléguée).

L’External Factor calculé sur cette base s’élève à 0,8201, arrondi à 0,82. Par rapport aux données de 2018, cette valeur est particulièrement stable et devrait être laissée à ce niveau pour son utilisation en 2024 en raison de la pandémie de COVID-19.

►  L’External Factor qui ne s’appliquera que sur le formulaire de la facture a été fixé à 0,82.​​​​​​​

Le taux de croissance fixé globalement pour le volume de points tarifaires doit permettre de tenir compte

• des effets généraux simultanés découlant des progrès médicaux et/ou médico-techniques et/ou de l’évolution socio-démographique et/ou politique et
• d’une marge de tolérance due à l’incertitude (justification pour la marge cible).

Il est également tenu compte de la croissance du volume entre l’année de référence et l’année de mesure.

En 2025, 2026 et 2027, une marge de tolérance s’appliquera avec une limite supérieure de +2%, puis +4%, puis +6% et une limite inférieure de -1%, puis -2%, puis -3% par rapport au volume de points tarifaires par personne assurée en 2024. 

► Le volume de référence définitif pertinent pour l’année 2025 sera calculé au fur et à mesure sur une base mensuelle, dès que tous les chiffres de 2024 seront disponibles.

Taux de croissance

Le monitorage comprend plusieurs phases et dure au total 4 ans à compter de l’introduction au 1er janvier 2025 :

• Phase initiale (6 mois, 01/2025 à 06/2025) : phase d’introduction du tarif sans interventions de pilotage.
• Phase de mesure et de contrôle (42 mois, 01/2025 à 06/2028) : durant cette phase, on procède à des interventions dans la structure tarifaire sur la base des valeurs mesurées et, si nécessaire, à des adaptations du FE. La phase de mesure et de contrôle est divisée en deux : phase de mesure de 36 mois (01/2025 à 12/2027) et phase de contrôle de 36 mois (07/2025 à 06/2028).
• Phase de compensation (12 mois ; 01/2029 à 12/2029) : les erreurs de volumes liées à un FE fixé trop bas ou trop haut seront corrigés dès que le FE se sera stabilisé en juin 2028 et que l’ensemble du système sera stable, pendant la phase de compensation, c’est-à-dire du 1.1.2028 au 31.12.2029. La compensation pour des prestations trop/pas assez rémunérées sera réalisée en adaptant le FE vers le haut (en cas d’erreurs de volume en faveur des fournisseurs de prestations) ou vers le bas (en cas d’erreurs de volume en faveur des répondants des coûts) pendant la durée de la phase de compensation.

Phase initiale (6 mois, 01/2025 à 06/2025)

L’introduction d’un nouveau tarif s’accompagne d’incertitudes. Il faut donc utiliser les six premiers mois de l’introduction du tarif (01/2025 à 06/2025) pour les préparatifs et les clarifications mais en aucun cas pour une analyse concrète ou des pilotages. Les éventuels dysfonctionnements structurels dans la phase initiale doivent être analysés de manière approfondie et différenciée pour préparer d’éventuelles adaptations. De plus, la phase initiale ne donne pas lieu à un volume de points tarifaires représentatif justifiant une intervention immédiate.

Phase de mesure et de contrôle (42 mois, 01/2025 à 06/2028)

La phase de mesure et de contrôle est divisée en deux périodes de 36 mois chacune : la phase de mesure (01/2025 à 12/2027) et la phase de contrôle (07/2025 à 06/2028). Comme elles se chevauchent pendant 30 mois (cf. le graphique en annexe), ces deux phases durent 42 mois et sont suivies d’une phase de compensation de 12 mois (01/2029 à 12/2029). Pour éviter des compensations ou les maintenir à un niveau acceptable, l’External Factor sera adapté au plus tard à partir du 1.1.2026 si un besoin de correction est avéré.

La phase de mesure et de contrôle sert à observer les effets et à intervenir pour les corriger si nécessaire. Le monitorage s’effectue alors par le volume de points tarifaires et sur la base des mêmes conditions que pour calculer le FE (transcodage). Si les valeurs mesurées n’évoluent pas comme convenu ou prévu, on procède soit à une adaptation du FE soit, si cela devait s’avérer nécessaire, à une intervention dans la structure tarifaire.

Une adaptation du FE pendant la phase de contrôle n’est effectuée que si les taux de croissance des deux secteurs ambulatoires (hospitalier et cabinets privés) se situent en dessus ou en dessous de la marge convenue après d’éventuelles corrections par position ou par chapitre. Si seul le taux de croissance d’un secteur est inférieur ou supérieur à la marge de tolérance, la compensation du volume supérieur s’effectue pendant la phase de compensation. La correction s’effectue jusqu’à la limite de la marge de tolérance. Le pilotage s’effectue toujours dans le cadre de l’objectif (volume de points tarifaires neutre, structure correcte) et pas dans le but de la compensation à court terme de fluctuations du volume facturé.

La phase de mesure et de contrôle dure 42 mois car les volumes de points tarifaires ne sont stables qu’après six mois environ lorsque les données sont analysées selon la date à laquelle les prestations sont fournies, et parce que 36 points de mesure sont observés pendant cette phase. Il faut donc tenir compte du fait que les chiffres de janvier peuvent être considérés comme fiables à partir de juillet.

Afin de disposer de bases suffisantes pour l’analyse, un « rapport de monitorage » trimestriel est établi par OTMA SA et d’autres experts des sociétaires (groupe d’experts du monitorage, GE-M) pendant toute la phase de neutralité des coûts du 01.01.2029 au 31.12.2029. Ce monitorage sert à suivre l’utilisation du tarif par une documentation et une analyse concomitantes et par l’élaboration de propositions pour corriger le tarif.

Développement de la structure tarifaire (modèles de coûts, interprétations, règles d’application et de facturation)

Si le volume de points tarifaires ne devait pas se développer conformément à ce qui était attendu ou convenu (c’est-à-dire qu’il reste en dehors du taux de croissance et de la marge de tolérance convenus), il ne faut pas intervenir immédiatement en procédant seulement à une correction globale du FE. Dans un premier temps, il faut s’assurer que les écarts sont identifiés et corrigés là où se situent les principales erreurs.

Globalement, il faut cependant procéder à des corrections permettant de maintenir le volume de points tarifaires dans le cadre défini (marge cible)

Les partenaires tarifaires sont d’accord que la structure tarifaire, et en particulier les modèles de coûts, les interprétations, les règles d’application et de facturation doivent être suivis dès le début de l’entrée en vigueur et de l’application pratique, et adaptés, si nécessaire. Le monitorage fournit, d’une part, les données pour la comparaison annuelle du volume global et permet, d’autre part, de tirer déjà après quelques mois de premières conclusions quant à l’application de la structure tarifaire par les fournisseurs de prestations et les répondants des coûts. Les applications du tarif non souhaitées doivent être rapidement corrigées. Ce n’est qu’après avoir examiné de telles corrections et, le cas échéant, procédé à des adaptations que l’on pourra, dans un deuxième temps, ajuter le FE.

Phase de compensation (12 mois)

Le niveau de stabilité du FE atteint en juin 2028, c’est-à-dire au terme de la phase de neutralité dynamique des coûts, devra être tel que le TARDOC 1.3.2 pourra être considéré à cette date – ceteris paribus – comme introduit de manière neutre en termes de coûts. Les erreurs de volumes découlant d’un FE fixé trop bas ou trop haut jusqu’à cette date ne sont pas compensés pendant la phase de mesure et de contrôle, mais pendant la phase finale du monitorage, appelée phase de compensation. La compensation s’effectue en principe au moyen d’un facteur externe (External Factor, FE) global adapté vers le haut (en cas d’erreurs de volumes en faveur des fournisseurs de prestations) ou vers le bas (en cas d’erreurs de volumes en faveur des répondants des coûts) pour la durée de la phase de compensation (12 mois).

Concrètement, les erreurs de volumes découlant d’un FE fixé trop bas ou trop haut qui se sont accumulées depuis l’introduction seront compensées par une correction temporaire spécifique au secteur du FE pendant la phase de compensation après que le FE a été fixé de manière définitive en juin 2028 (au 1.1.2029). Si la phase de neutralité des coûts devait se prolonger au-delà de 2027 parce que les conditions du Conseil fédéral ne sont pas encore remplies, il faudrait prévoir une deuxième phase de compensation similaire à l’issue de la phase de contrôle.

Si l’écart entre les deux taux de croissance (cabinets privés/ambulatoire hospitalier), calculés par rapport au volume transcodé de 2024, est supérieur de 2 points (%) et que, dans l’ensemble, la marge est dépassée, le FE est adapté par secteur vers le bas jusqu’au niveau de dépassement de l’autre secteur pour la période de la phase de compensation. Pour le volume de dépassement restant, le FE des deux secteurs est adapté. Si seul le taux de croissance d’un des deux secteurs ambulatoires est supérieur à la marge convenue, l’EF est adapté vers le bas pour ce secteur uniquement pendant la phase de compensation. Pour le calcul d’un FE séparé par secteur, on attribue un éventuel volume du secteur hospitalier au secteur ambulatoire hospitalier.